Thứ Sáu, 29 tháng 1, 2016

Xin cám ơn BS Nguyễn Tài Mai

Xin cám ơn BS Nguyễn Tài Mai
Và xin chuyển qua Diễn Đàn Dược Khoa.
maituyeta'nh
---------- Forwarded message ----------
From: ntm ntm ntmvma@yahoo.com [VMAFORUM] <VMAFORUM@yahoogroups.com>
Date: 2016-01-29 5:50 GMT+11:00
Subject: Re: [VMAFORUM] Re: (VPhForum) Heavy vaginal bleeding & Xaralto
To: "VMAFORUM@yahoogroups.com" <VMAFORUM@yahoogroups.com>, ntm ntm <ntmvma@live.com>, Nhan Le <nlegardengrove@gmail.com>, Pham Anh Du~ng <phamanhdung1@gmail.com>, VPhF <dd_duockhoa_vn@yahoogroups.com>


 
Ng gửi Nguyễn Tài Mai , 28 th Giêng , 2016 .

(Xin coi  bài hỏi nguyên thủy của BS Phạm Anh Dũng ở cuối bài này )
 
Bài trả lời sẽ chia ra thành ba bài ,  cách nhau một vài ngày , để trả lời các câu hỏi nếu có , cuả từng kỳ một  .
Bài thứ nhất : các câu hỏi tổng quát về pathophysiology (cho nên sẽ phải dài ) .
Bài thứ hai : nêu các references .
Bài thứ ba : Management (tóm tắt lại ,  những điều cần làm ) . 
V/v câu hỏi cuả Bác Sĩ Phạm Anh Dũng về một truờng hợp chảy máu (Vaginal bleeding)  , rối loạn về  đông máu (coagulation disorders : thrombophlebitis ) và thiếu máu đỏ (anemia ) trong một  bệnh nhân vừa dùng  Rivaroxaban (Xarelto).  
Bài thứ nhất .
(chú trọng về pathophysiology , truớc khi nói đến thực hành về management ) 
Xin cảm ơn BS Phạm Anh Dũng đã đưa lên câu hỏi , một truờng hợp khá lý thú về hematology . Câu hỏi ngắn , nhưng gợi đến vài chuơng rất rộng trong nhánh chuyên môn này.
Câu hỏi rất quan trọng vì đã nêu ra vài vấn đề thuờng thấy trong practice về hematology :
(1) rối loạn về đông  máu : pathophysiology cuả thrombophilia (nguyên nhân tạo thành cục huyết trong trạng thái bình thuờng - physiologic ;  và trong trạng thái bệnh tật - thrombophlebitis ) .    
(2) định nghĩa về thiếu máu đỏ (anemia)  , việc truy tầm bệnh trong truờng hợp bệnh nhân thiếu máu đỏ  (work up) (chỉ giới hạn trong truờng hợp này ) . Thiếu máu đỏ trì tính (chronic ) và cấp tính (acute) ("Bà ni bị chấn thương hay chỉ chuyện là chuyện bình thường mỗi tháng 1 lần của phụ nữ trẻ" (thư DS MTA)  
(3) Các nguyên tắc về truyền máu trong truờng hợp thiếu máu đỏ : đến mức thấp  nào nên truyền máu ? Tại sao cắt  (cut off) ở mức đó ? Mức đó gia giảm ra sao ? dựa vào điều kiện nào ?  (trong general medicine , hematology và oncology)   "Theo tôi hiểu, thì ở Mỹ cũng phải < 8 g/dL mới cho truyền máu " (thư DS LVN) 
(4) Các nguyên tắc về chữa trị thiếu máu đó (khẩn cấp như thế nào ? tính toán trong viêc. truyền máu -  truyền máu thì truyền bao nhiêu ? Một "bịch" ("unit" - đơn vị ) máu (tức là cỡ 350- 450 ml) tăng hematocrit lên bao nhiêu ?  Nếu Hematocrit không tăng lên như dự đoán sau khi đã cho truyền máu thì tại sao ? có phải do tiếp tục chảy máu (nhanh hơn truyền vào ) hay do tán máu (hemolysis - hiếm hơn nhiều ) . Nếu hemolysis thì làm tests gì để biết ?   cơ chế hemolysis ra sao ? 
Ở giai đoạn acute , có cần phải "đưa " Hct nhanh chóng lên mức bình thuờng ?  Có phải "cố đem lên mức bình thuờng"  hay không . Tại sao tốn "8 tháng " , tại sao không nhanh đuợc hơn (nếu muốn ) - nguyên tắc chữa  trị bằng cách cho sắt (iron) ra sao ? Cho bao nhiêu sắt ? tính toán thế nào để dự đóan trong bao lâu thì Hematocrit phải tăng theo như dự đoán, nếu không tăng như đã tính truớc , thì tại sao ? Thăng bằng sắt trong cơ thể như  thế nào - nguy hại cuả thặng dư sắt ra sao , trên các cơ quan nào ? Ðến mức nào thì nghi rằng "có cái gì không ăn khớp" và rồi nghĩ lại hoàn toàn vấn đề - thí dụ -  phải nghĩ đến chuyện lấy tủy xuơng ? (  "sau khi cố đem Hb lên đến chỉ số bình thường (có thể mất đến 8 tháng) thì bênh nhân vẫn còn đau khổ với chuyện thiếu chất sắt Fe đó "- thư DS  MTA )
(5) và đây mới là đọan interesting nhất trong câu hỏi - và đây là vấn đề thời thuợng (current problems or issues) trong hematology : các direct oral anticoagulants ( dabigatran , rivaroxaban, apixaban, and edoxaban) . Khi chảy máu thì làm sao để chống lại (reverse the bleeding effect of above medications ) ?   Sau khi ngưng các thuốc  này thì đến thời điểm nào cho  rằng bệnh nhân đã ra khỏi hiệu ứng làm loãng máu cuả các thuốc  này ?  " Switching from Xarelto to Anticoagulants other than Warfarin - For patients currently taking Xarelto and transitioning to an anticoagulant with rapid onset, discontinue Xarelto and give the first dose of the other anticoagulant (oral or parenteral) at the time that the next Xarelto dose would have been taken [see Drug Interactions (7.3)] " (thư DS MTA ) Các recommendations này dựa trên căn bản nào ? 
(6) Bệnh nhân trong câu hỏi bị vaginal bleeding (trong khi uống  rivaroxaban), vậy nhìn theo phiá hematology , sẽ phải work up như thế nào ?  Có phải thrombophebitis trong truờng hợp này do trauma (status post anke  fracture - and surgery - tức là "provoked thrombophilia" - provoked đây là trauma )  hoặc biết đâu bệnh nhân này đã có hypercoagulable state (trạng thái máu đông nhanh hơn bình thuờng) (unprovoked thrombophilia) - premorbid conditions -  ? (Virchow ' s triad : epithelial - intimal - trauma , hypercoagulable state , stasis) do một lý do khác ?  
Nếu hypercoagulable state thì do có phải do occult malignancy (Trousseau ' s syndrome - or "thrombophlebitis associated with occult malignancy" ) đưa đến thrombophlebitis  hay vì inborn : deficiency of Protein C, protein S, Antithrombin , Factor 5 Leiden , G20210 mutation etc . 
(hết bài thứ nhất)
(1) tôi xin phép chuyển bài viết nói trên (và những bài tiếp nối về vân đề này ) của tôi cho diễn đàn cuả BS L M Cuờng et al. vì bên đó cũng có nhiều y sĩ (cho rộng đuờng dư luận ), xóa các tên tuổi trong bài viết đi , để giữ  tính cách tư riêng.
(2) xin qúy vị Duợc Sĩ vui lòng chuyển bài viết này (và các bài về sau) sang Diễn đàn Duợc khoa - tôi không phải hội viên diễn đàn này, thư bị gửi nguợc trở lại .    
(3) bài này viết cho chuyên viên trong nghề y duợc - nguời ngoài nghề xin hỏi ý kiến chuyên môn - (for professional use only  - any questions, consult your professional health care  workers and related  specialists ) .
NTM
(Bài hỏi nguyên thủy của BS Phạm Anh Dũng):

Hôm chủ nhật tôi làm ở Urgent Care (như thường lệ).
Một bà trẻ thường khỏe mạnh, được người nhà đem vào vì 3 days of heavy vaginal bleeding causing severe dizziness- Y tá đẩy xe (wheel) vào phòng . 
Áp huyết độ 95/65, mạch 124/mn. 
Office Hb 6.1 
Bà ấy đang uống Xaralto vì bị DVT (deep venous thromboplebitis đã 2 tháng nay sau khi đi vacation bị ngã và gẫy mắt cá (ankle) và phải làm ORIF (opened reduction internal fixation không rõ viết có đúng chữ ORIF  hay không) 
Dĩ nhiên tôi "start an IV, keep it wide opened with NSS"  và gọi ambulance cho vào ER ngay 
Câu hỏi: 
Tôi không rõ ở ER họ làm gì (tụi này không bao giờ gọi nói cho mình biết)
Dĩ nhiên là cho máu (transfusion) ngay và gọi OB-GYN ngay trong trường hợp này 
Nhưng what do you do? 
Stop Xalreto ?
Replace with something?
to cover DVT

On Thursday, January 28, 2016 10:31 AM, "ntm ntm ntmvma@yahoo.com [VMAFORUM]" <VMAFORUM@yahoogroups.com> wrote:


 
Ng gửi Nguyễn Tài Mai , 28 th Giêng , 2016, 7:28 AM giờ Ðông Hoa Kỳ . 
 
V/v câu hỏi cuả Bác Sĩ  Phạm Anh Dũng về một truờng hợp chảy máu (Vaginal bleeding)  , rối loạn về  đông máu (coagulation disorders : thrombophlebitis ) và thiếu máu đỏ (anemia ) trong một  bệnh nhân vừa dùng  Rivaroxaban (Xarelto).  
Tôi sẽ viết mấy  bài về truòng hợp này .

Bài thứ nhất đi sâu vào chi tiết trong hematology , cho thấy câu hỏi không dễ .

Bài thứ hai đưa ra vài references tiêu biểu trong literature hiện nay , đặc biệt liên hệ đến các direct oral anticoagulants (có nơi gọi novel oral anticoagulants : dabigatran , rivaroxaban, apixaban, and edoxaban). 

Bài thứ ba  sẽ trả lời rất ngắn về management .

NTM

On Wednesday, January 27, 2016 6:09 PM, "Anh Mai maituyetanh27@gmail.com [VMAFORUM]" <VMAFORUM@yahoogroups.com> wrote:


 
Dạ đúng rồi đó anh Dũng: 
Enoxaparin Sodium is a LMWH marketed under the brand names as Lovenox in USA and as Clexane in Australia.

Và sau khi cố đem Hb lên đến chỉ số bình thường (có thể mất đến 8 tháng) thì bênh nhân vẫn còn đau khổ với chuyện thiếu chất sắt Fe đó.

Thư của anh DS Nhân:

Bên Mỹ hemoglobin tính theo gram/dL, không biết bên Úc đơn vị như thế nào.
Theo tôi hiểu, thì ở Mỹ cũng phải < 8 g/dL mới cho truyền máu.
LVN

Hello anh Nhân,
Trong Huyết Học Haematology  đơn vị Hb ở Úc là Units (g/L), current reference range: 120 - 160
maituyeta'nh


2016-01-28 0:38 GMT+11:00 Nhan Le <nlegardengrove@gmail.com>:
Bên Mỹ hemoglobin tính theo gram/dL, không biết bên Úc đơn vị như thế nào.
Theo tôi hiểu, thì ở Mỹ cũng phải < 8 g/dL mới cho truyền máu.
LVN

2016-01-27 4:19 GMT-08:00 Anh Mai maituyetanh27@gmail.com [dd_duockhoa_vn] <dd_duockhoa_vn-noreply@yahoogroups.com>:
 
Chi tiết về heavy vaginal bleeding ở đây anh Dũng viết không rõ ràng chi hết: Bà ni bị chấn thương hay chỉ chuyện là chuyện bình thường mỗi tháng 1 lần của phụ nữ trẻ. Vì 2 nguyên nhân là hai cách làm cầm máu chảy khác nhau.

A'nh không hiểu chi hết về đơn vị của Hb ở Mỹ. Theo tiêu chuẩn của Úc nồng độ Hb phải nằm trong khoảng 120 -160.

Nếu bênh nhân bị xuất huyết và đang dùng 1 loại thuốc chống đông máu cho bất cứ nguyên nhân nào thì tại ER của bệnh viện ớ Úc: Hb<80 thì mớí đưọc truyền máu.
Ngưng ngay liền thuốc làm loãng máu đó và đi tìm nguyên nhân tại sao bị chảy máu.

Cho đến khi máu ngừng chảy mới nghĩ đến chuyện đổi sang thuốc chống đông máu khác. Trong trường hợp bệnh nhân này- vì bị hiệu ứng phụ của Xarelto khá nặng, A'nh nghĩ có thể:

1/ Switching from Xarelto  
Switching from Xarelto to Warfarin - No clinical trial data are available to guide converting patients from Xarelto to warfarin. Xarelto affects INR, so INR measurements made during coadministration with warfarin may not be useful for determining the appropriate dose of warfarin. One approach is to discontinue Xarelto and begin both a parenteral anticoagulant and warfarin at the time the next dose of Xarelto would have been taken.
Switching from Xarelto to Anticoagulants other than Warfarin - For patients currently taking Xarelto and transitioning to an anticoagulant with rapid onset, discontinue Xarelto and give the first dose of the other anticoagulant (oral or parenteral) at the time that the next Xarelto dose would have been taken [see Drug Interactions (7.3)].
2/ Nếu A'nh là Bs quyết định trong trường hợp này thì sẽ ngưng Xarelto và cho bệnh nhân chích Clexane sau khi máu ngừng chảy hòan toàn.
    Chích Clexane vài tháng (ít nhất là 3 tháng) rồi chuyển sang uống warfarin.

Viết ới đây thì A'nh nghĩ... không biết BS ở ER có nghe dân Dược cho ý kiến không.
Lần rồi khi A'nh bị nằm nhà thương, bệnh nhân A'nh và 1 Dược sĩ trong bệnh viện không chống lại được quyết định của Bs về 1 loại thuốc uống, Ds trẻ đó tức lắm mà A'nh thì cười thôi vì...quen rồi, không sao - về nhà rồi... từ từ tính.
Good night
maituyeta'nh





2016-01-27 4:22 GMT+11:00 'Pha.m Anh Du~ng' phamanhdung1@gmail.com[dd_duockhoa_vn] <dd_duockhoa_vn-noreply@yahoogroups.com>:
 
Hôm chủ nhật tôi làm ở Urgent Care (như thường lệ).
Một bà trẻ thường khỏe mạnh, được người nhà đem vào vì 3 days of heavy vaginal bleeding causing severe dizziness- Y tá đẩy xe (wheel) vào phòng . 
Áp huyết độ 95/65, mạch 124/mn. 
Office Hb 6.1 
Bà ấy đang uống Xaralto vì bị DVT (deep venous thromboplebitis đã 2 tháng nay sau khi đi vacation bị ngã và gẫy mắt cá (ankle) và phải làm ORIF (opened reduction internal fixation không rõ viết có đúng chữ ORIF  hay không) 
Dĩ nhiên tôi "start an IV, keep it wide opened with NSS"  và gọi ambulance cho vào ER ngay 
Câu hỏi: 
Tôi không rõ ở ER họ làm gì (tụi này không bao giờ gọi nói cho mình biết)
Dĩ nhiên là cho máu (transfusion) ngay và gọi OB-GYN ngay trong trường hợp này 
Nhưng what do you do? 
Stop Xalreto ?
Replace with something?
to cover DVT
Xin quý vị bác sĩ, dược sĩ (kể cả chị Đàm Giang nếu có thể) cho ý kiến
Cám ơn 
PAD
Phạm Anh Dũng


__._,_.___
Posted by: Anh Mai <maituyetanh27@gmail.com> 
Reply via web post•Reply to sender •Reply to group •Start a New Topic•Messages in this topic (1)
__________________
To join this group, contact the Moderators.
To Post a message, send to our group's email address.
To Unsubscribe, send a blank message to: G.E.A.-unsubscribe@yahoogroups.com 
Yahoo! Groups
• Privacy • Unsubscribe • Terms of Use
.
 

__,_._,___





Hôm chủ nhật tôi làm ở Urgent Care (như thường lệ).
Một bà trẻ thường khỏe mạnh, được người nhà đem vào vì 3 days of heavy vaginal bleeding causing severe dizziness- Y tá đẩy xe (wheel) vào phòng .
Áp huyết độ 95/65, mạch 124/mn.
Office Hb 6.1
Bà ấy đang uống Xaralto vì bị DVT (deep venous thromboplebitis đã 2 tháng nay sau khi đi vacation bị ngã và gẫy mắt cá (ankle) và phải làm ORIF (opened reduction internal fixation không rõ viết có đúng chữ ORIF  hay không)
Dĩ nhiên tôi "start an IV, keep it wide opened with NSS"  và gọi ambulance cho vào ER ngay
Câu hỏi:
Tôi không rõ ở ER họ làm gì (tụi này không bao giờ gọi nói cho mình biết)
Dĩ nhiên là cho máu (transfusion) ngay và gọi OB-GYN ngay trong trường hợp này
Nhưng what do you do?
Stop Xalreto ?
Replace with something?
to cover DVT
Xin quý vị bác sĩ, dược sĩ (kể cả chị Đàm Giang nếu có thể) cho ý kiến
Cám ơn
PAD
Phạm Anh Dũng
__._,_.___
Posted by: "Pha.m Anh Du~ng" <phamanhdung1@gmail.com>
Reply via web post • Reply to sender • Reply to group •Start a New Topic •Messages in this topic (1)
__________________
To join this group, contact the Moderators.
To Post a message, send to our group's email address.
To Unsubscribe, send a blank message to: G.E.A.-unsubscribe@yahoogroups.com

.


__,_._,___
Trả lời Trả lời tất cả Chuyển tiếp

Anh Mai maituyetanh27@gmail.com [dd_duockhoa_vn] <dd_duockhoa_vn-noreply@yahoogroups.com> Chi tiết về heavy vaginal bleeding ở đây anh Dũng viết không rõ ràng chi hết: Bà ni bị chấn thương hay chỉ chuyện là chuyện bình thường mỗi tháng 1 lần của ph

ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo


Thưa quý vị:
Đây là 3 câu trả lời của GS Nguyễn Ngọc Giệp, Vương Đức Hậu và Nguyễn Hữu Tú
Cám ơn thầy Giệp và 2 bạn Hậu, Tú nhiều
I am sure that we know what to do now!
PAD
=====

From GS Nguyễn Ngọc Giệp (OB-GYN professor):
Thưa anh Dũng, và cac anh chi:nếu nguời sản phụ kg chờ đươc, cứ giặn ra thì nhiệm vụ của anh la cấp cưú cho Con& mẹ.Cho cả 2 cần phải tránh trauma,và compkicationsNên để bà mẹ nằmtrên ván solid sach sẽ, và có đồ sẵn sàng đỡ em bé..Với em bé cần phải để mũi thông, khong bị nghet vì máu, mucus,vv.., giúp thở nếu cần.Xin quấn chăn, quần áo ấm Với nguời mẹ,nên reassure trấn an bà đừng la, hét hoăc quằn quai.
Cần phải keep the situation under control,trong khi chờ đơi EMS tới.Cắt umbilical cơrd không cần gấp, vì cord còn pulsating vài phút nửa.Nếu cần cắt, thì nên cắt xa đứa nhỏ, để khi tới phòng sanh chúng tôi kẹp bằng sterile clamp.Xin đừng panicMuốn cắt cord thì phải có sterile kéoAnh có thể chờ đươc., Nếu có máu ra nhiều, thì làm massage tử cung, rồi push lá nhau ra, từ từ đừng kéo mạnh cord mà bị uterine inversion hoăc rupture of cord .Nhiệm vụ của anh là trợ giúp mẹ, và con trong khi chờ đợi EMS tới,
Xin chúc cac anh chị nhiều măy mắn.
Nguyen ngoc Giep

 From Vương Đức Hậu (OB-GYN practionner):
I will tie the umbilical cord with anything I had ( as clean as possible) , at few inches from baby 's abdomen , ( do not cut it due to risk of infection  but you must effectively tie the cord without severing it ! )when baby arrives to the hospital , I will scrub the cord with Betadine , clamp the cord approximately 1 inch from baby abdominal skin ( with sterile clamp ) then cut it above the clamp
From Nguyễn Hữu Tú (internist):
Câu hỏi của bác rất thực tế và hợp thời vì gần đây có trường phái muốn cắt umbilical cord chậm lại.
ACOG vẫn khuyên là nên cắt umbilical cord 30-60 giây sau khi sanh. Trường phái mới muốn cắt 1-3 phút sau khi sanh. Họ nghiên cứu và nói là cắt chậm thì đứa bé có vẽ phát triển tốt hơn vì thai nhi có nhiều máu hơn (1/3 máu của thai nhi nằm trong placenta).
Trong trường hợp sinh trong xe thì nếu phải đợi paramedics lâu hơn thì như bác nói, hoặc là cột lại hay dùng tay kẹp lại cho đến khi medics tới. Xin các bạn trong ngành OB cho ý kiến.
TS


PAD
Phạm Anh Dũng

On Tue, Jan 26, 2016 at 1:31 PM, Pha.m Anh Du~ng <phamanhdung1@gmail.com> wrote:
Dear my y duoc friends
Many times I read the storeis that people have to deliver the baby in a taxi for example
It may happen to anybody any times & anywhere
My question is:
In the hospital, we tie, then cut the umbilical cord right away but how to do that if you have nothing to cut (to tie is easy, I think we can tear out a piece of a shirt)
Or we do not to cut it yet and just tie and wait for 911?
Thank you
PAD
Phạm Anh Dũng

Các anh Trần Tấn Phát, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Hữu Tú... cho biết đúng câu trả lời: subconjunctival hemorrage
Mạch máu ở conjunctiva bị vỡ thành máu chảy và đọng vào ở khoảng trống dưới conjunctiva (do đó có từ subconjunctival) cho rõ hơn giữa conjunctiva và sclera
Anh Trần Tấn Phát có bị ngã và thành bị subconjunctival hemmorrage
Trần Văn Nghĩa bàn là acute hemorragic conjunctivitis cũng có lý lắm nhưng sẽ có triệu chứng của conjunctivitis nữa và nhìn vào thấy dilatation of the conjunctival capillaries. Nhưng sao chăng nữa cũng có máu cũng chảy vào subconjunctival space
Anh Nguyễn Đương Tịnh bàn là Allergic Conjunctivitis cũng có lý vì ngứa mắt, dụi mắt cũng làm chảy máu
Nguyễn Hữu Tú nhắc cần phải hỏi xem bẹnh nhân có bị constipation, uống anticoagulant hay không và có uống Viagra hay không (tôi không rõ vụ Viagra làm ra cái này,Tú giải thích dùm)
Tóm tắt vài nguyên nhân: trauma nhẹ, dụi mắt ban đêm, ho, hắt xì hơi, táo bón, cao áp huyết hay uống anticoagulant medication coagulation issues of collagen vascular disease...

Thường không có triệu chứng và thường không cần chữa độ 3-4 tuần sẽ tự nhiên hết (bằng chứng hiển nhiên là đại ca Trần Tấn Phát cho biết mới bị và để tự nhiên hết) nhưng để ý nếu cần chữa nguyên nhân

PAD
Phạm Anh Dũng
On Tue, Jan 26, 2016 at 6:40 AM, Pha.m Anh Du~ng <svhdqymembers@emaildodo.com> wrote:
WHAT IS THIS 16?
Patient woke in the morning and had "a little weir feeling in eye"
What do you do then?
​
PAD
Phạm Anh Dũng
__._,_.___
Posted by: "Pha.m Anh Du~ng" <phamanhdung1@gmail.com>






Người đăng: vào lúc

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét

Đăng ký: Đăng Nhận xét (Atom)